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A bem da Nação

GESTÃO ESTRATÉGICA EM ORGANIZAÇÕES COMPLEXAS – O CASO DE HOSPITAIS


Alberto Moreno e Vicente Pereira
Gestores e Administradores de Empresas. Ex-Presidente e Ex-Vogal do Conselho de Administração do Hospital de Santa Maria


3ª PARTE - última

3. Gestão operacional e sistema de informação de gestão
A gestão operacional aborda a gestão de curto prazo, focalizando as organizações em actividades e articulando-as com os orçamentos, estabelecendo as acções a realizar, os meios necessários e a avaliação do desempenho.
3.1 Os Planos Operacionais dos Serviços (POS)
Antes de cada serviço elaborar o seu plano de acção, é necessário fixar objectivos e os respectivos indicadores que integraram o Sistema de Informação de Gestão. A fixação desses objectivos decorre das Directrizes/Linhas Mestra e contempla quatro dimensões: financeira, doentes, processos internos e recursos humanos.
As quatro dimensões correspondem a uma articulação entre o curto prazo (gestão operacional) e o médio/longo prazo (gestão estratégica).
A perspectiva financeira foca-se no resultado da utilização dos recursos. A livre prescrição médica, seja de meios de diagnóstico, terapêutica ou medicamentos, não pode ignorar que os recursos são escassos e têm utilizações alternativas, constituindo sempre, em primeiro lugar, um processo de permanente decisão clínica entre os vários “inputs” e “outcomes” de saúde. Importa referir que neste contexto, os resultados têm de ser medidos e avaliados, não só em termos clínicos mas igualmente nos aspectos económicos, financeiros e organizacionais.
A perspectiva dos doentes, destinatários dos serviços que se prestam num hospital deve ser avaliada. As organizações hospitalares não têm, em geral, escassez de procura podendo, eventualmente, descurar a avaliação do grau de satisfação dos doentes. Esta avaliação requer a utilização de metodologias específicas e intervenientes independentes. Quanto mais informados e exigentes forem os doentes melhor será a qualidade dos serviços de saúde prestados. Para tal será necessário dar mais informação ao doente, nomeadamente acerca do custo, da eficácia e da eficiência dos actos que lhe são prestados.
A dimensão dos processos internos remete-nos para a eficiência na utilização dos recursos. Em que medida utilizamos a capacidade instalada? A generalidade das instituições reclama falta de meios. Contudo, as taxas de utilização de algumas unidades de saúde (de camas, de meios de diagnóstico, salas operatórias, etc.) eram demasiado baixas. E o modo como utilizamos esses recursos, será o adequado? Inovamos o suficiente no modo da prestação dos serviços? A articulação entre diferentes unidades de saúde está bem estruturada? Predominam atitudes burocráticas, do tipo “o problema não é meu”, ou por outro lado, existem suficientes colaboradores motivados para se constituírem como “donos do problema”?
A dimensão dos recursos humanos refere-se ao processo de aprendizagem contínua e valorização, de forma que, no longo prazo, a organização possa continuar a prestar os serviços de forma sustentada. A formação profissional tem de ser adequada às missões que os colaboradores desempenham e deve produzir resultados. No caso dos serviços públicos é mesmo necessário saber que trabalho o funcionário presta à organização.
Tomando como referência os objectivos enunciados, os Serviços devem elaborar os seus planos de acção que servirão de base à quantificação monetária de proveitos e custos, ou seja, o orçamento operacional.
3.2 Orçamento como instrumento de gestão
O orçamento é a tradução monetária dos planos de acção. A partir dos planos de acção dos diferentes serviços, atendendo aos objectivos anteriormente enunciados, foram quantificados os proveitos e os custos decorrentes dos planos de acção.
No passo seguinte foi avaliada a coerência dos dados resultantes, tendo presente o contexto em que se exerce a actividade, nomeadamente os recursos disponíveis. Toda a acção está sujeita a restrições. A resolução do processo pode consistir em responder a questões como: com as acções programadas, a procura é satisfeita em que percentagem? Os custos previstos para as acções revelam eficiência? A utilização dos recursos, em particular os recursos humanos, apresenta indicadores de produtividade adequados? A resposta a estas questões obrigará certamente a rever o plano de acções e o orçamento. Toda a discussão deve portanto sair da esfera do orçamento como tradução monetária e fazer-se na esfera das actividades.
Esta não é a prática corrente nas organizações hospitalares. Em geral o orçamento é elaborado nas áreas administrativas, desligado da programação operacional, obedecendo às instruções da tutela financeira, função da disponibilidade de recursos. Em termos simples diríamos que a restrição financeira se fica pelo papel não afectando a prática corrente.
Na organização Hospitalar que gerimos elaboramos o orçamento para o ano seguinte nos termos aqui expostos e expusemo-lo publicamente a todos os profissionais em 20 de Novembro.
3.2.1 A gestão necessita de informação económica
Clamar por informação de gestão não significa focar a gestão na óptica económica. Com efeito, a gestão hospitalar deve focar-se, em qualquer circunstância, na actividade, no atendimento aos cidadãos que carecem dos serviços e na utilização eficiente dos recursos que o Estado coloca ao dispor. No caso dos hospitais isto significa, entre outros, optimizar a acessibilidade, atender rápida e correctamente, eliminar desperdícios, prestar mais serviços com os mesmos meios, promover o desenvolvimento da medicina e avaliar os investimentos tomando em consideração as necessidades reais do sistema.
3.2.2 O que significa informação económica?
É a informação económica que permite avaliar a eficiência da actividade desenvolvida. Claro que a informação económica não transforma a realidade, não trata doentes nem gera lucro, mas permite informar os decisores para estes actuarem.
Significa valorizar, os actos prestados aos cidadãos (proveitos para o hospital) e os custos incorridos para realizar essas prestações. Ou seja, comparar os benefícios gerados com os custos incorridos. Essa valorização terá de ser feita de forma que seja possível conhecer os benefícios (proveitos) e os sacrifícios (custos), correspondentes à actividade assistencial desenvolvida num determinado período de tempo ou acto. Não se trata de uma tarefa simples, exigindo conhecimentos adequados, de contabilidade analítica e de gestão em geral. Para além dos conhecimentos exige vontade, determinação e interesse dos dirigentes em dispor dessa informação.
3.2.3 Como obter a informação na óptica económica?
 Comecemos pela valorização dos actos prestados e seu registo no sistema de informação de gestão. Sem entrar numa discussão técnica do valor e dos critérios de valorização, simplificando, valorizamos a actividade do mês “n” multiplicando os actos realizados pelo seu preço. Esse valor é registado no sistema de informação contabilística como proveito como contrapartida de valores a receber, se já facturados, ou de valores a facturar. Este procedimento permite conhecer o valor da actividade realizada naquele período de tempo e analisar a eficiência do sistema de facturação. O registo de recebimentos no mês ou em meses futuros, não afecta o valor da actividade do mês e permite avaliar a eficiência das cobranças. A valorização pode fazer-se de outros modos nomeadamente através de preço único por acto conjugando com a complexidade reflectida no “casemix” (prática já existente nos Hospitais SA).
A valorização dos serviços prestados é muito importante. O Cidadão, mesmo não pagando directamente a assistência que lhe é prestada, deveria levar consigo uma factura desses actos. Desse modo teria maior apreço pelos serviços recebidos e o hospital saberia a quem prestou os serviços.
 Passemos agora aos custos. Custo significa aqui o valor dos “inputs” dos actos prestados, em salários, materiais, medicamentos, etc., consumidos na prestação efectuada. Ora como avaliar o consumo dos recursos, por exemplo trabalho, nos diversos actos clínicos? E o custo dos materiais e medicamentos consumidos? São tudo questões que os conhecedores de contabilidade analítica resolvem eistindo, na área hospitalar normas gerais que respondem a essa necessidade. O problema é prévio, a questão é que em geral não se registam os custos, registam-se apenas despesas e pagamentos. Por exemplo, as despesas com pessoal só são registadas quando se pagam e não, como também deveriam ser, pelo cômputo do custo anual nos meses em que o trabalho é realizado. Naquilo que se compra ao exterior, o custo regista-se, em geral, quando se regista a factura. Na realidade, Inventários permanentes são uma miragem. Como é possível avaliar o desempenho com esta informação? Não é. Poderão os burocratas dizer sempre que “isto é assim quando pensamos no período mensal, mas quando o período é anual, ou de vários anos, as diferenças ficam diluídas”. É verdade, mas se a avaliação anual, disponibilizada em Março ou depois, mostrar que não se está bem, como e quando se vai agir? A informação assim produzida não visa a gestão, mas tão só o registo, o trabalho, mesmo que a utilidade seja apenas histórica e uma “história mal contada”.
3.3 Acompanhamento corrente da Gestão: Os Tableaux de Bord
Importa aqui referir que o estabelecimento de um Processo de Reflexão Estratégica descentralizado e dos correspondentes Sistemas de Informação de Gestão, são os veículos para a Administração promover e institucionalizar uma Organização democrática no sentido que Russel Ackoff define. Neste sentido, a Administração do HSM deu início em Janeiro de 2005, apenas sete meses após iniciar os seus trabalhos, à circulação da informação relevante a diferentes níveis, em reuniões mensais com os serviços, tendo em vista acompanhar regularmente a execução das actividades e avaliar o grau de execução dos objectivos.
O sistema de informação, em particular a bateria de indicadores de análise e avaliação do desempenho, anteriormente indicados, estavam disponíveis para esse acompanhamento aos gestores de cada nível (médicos, enfermeiras, gestores de área e outros), estabelecendo um processo de comunicação essencialmente bidireccional, que começava a reforçar a inovação, a qualidade e o sistema de incentivos.
Para que o conjunto de indicadores esteja disponível é necessário a implementação de meios tecnológicos adequados. No HSM desenvolvemos esses processos, que esperávamos concluir em 2005.
Enquanto o sistema inovador estava em elaboração, a actividade corrente era acompanhada mensalmente com “Tableaux de Bord” (TB) por serviço, apresentando-se a informação relevante ao acompanhamento da actividade desenvolvida. O conjunto do “TB” estava articulado com um “TB” da organização permitindo a avaliação global do desempenho.
Simultaneamente, era apresentado o controlo orçamental, com base na contabilidade analítica e custeio económico entretanto implementado, por serviço e para a totalidade da organização.
Deste modo, a actividade era acompanhada do ponto de vista quantitativo e qualitativo e também monetário. O controlo orçamental fazia assim parte do processo de gestão e não mais um instrumento burocrático.
Este sistema de informação de gestão permitia ainda comparar o desempenho com outras instituições equivalentes, no todo ou em partes, para além de, naturalmente, reportar à tutela, na medida do interesse desta.
Infelizmente este processo não teve continuidade.
3.4 Contratualização
O desenvolvimento destes instrumentos de gestão visava, de forma esclarecida, obter da tutela um Contrato de Gestão dos serviços a prestar pelo Hospital e dos meios a disponibilizar pelo Governo.
Para que todo esse processo externo resultasse, foi assim antecedido pela contratualização interna e consensualizado para o médio/longo prazos através da definição da estratégia, e para o curto prazo, através da elaboração das acções e orçamentos por serviços. Como se disse, o sistema de informação de gestão é parte de um processo e não um fim em si mesmo.
4 Síntese. Resultados e Conclusões
 Os resultados apresentados ilustram a aplicabilidade de modelos de gestão estratégica apostando no envolvimento de toda a estrutura de gestão hospitalar, em estreita cooperação com a Administração Regional de Saúde e a Faculdade de Medicina a um Hospital Central Universitário, historicamente caracterizado como “ingovernável”. Os resultados obtidos pela Administração, revelaram, não apenas o contrário, mas que o modelo participativo usado, foi decisivo para o sucesso sem precedentes na história do HSM e pode ser aplicado a outras organizações complexas, designadamente de saúde, de forma rápida e flexível, desde que apoiado por equipas profissionais.
 A ênfase posta pela Administração no “software”, ou seja, na reestruturação da organização e dos serviços, verdadeiros pilares da excelência de um hospital, contrariou correntes partidárias que privilegiam o “hardware” e o accionista/tutela, o que determinou a saída da Administração. Continuamos a pensar que não existe lógica em injectar dinheiro público (escasso) num sistema que ainda não tem condições para rentabilizar o investimento.
 As organizações precisam de ter uma estratégia e planos operacionais coerentes para disporem de critérios de selecção de recursos e saberem o que devem e o que não devem fazer .
 A progressiva diferenciação de um Hospital Central e Universitário depende em muito das avaliações periódicas, no mínimo mensais, que a Administração deve realizar com os Serviços (Directores e Enfermeiras Chefe) e da aferição permanente entre objectivos estratégicos, tácticos e operacionais a realizar por estas equipas.
 O modelo de participação dos quadros hospitalares no Processo de Reflexão Estratégica permitiu articular o posicionamento do Hospital e da Faculdade e rever o seu relacionamento histórico numa óptica mais cooperativa, de modo considerado inovador e que teve resultados muito positivos na gestão futura das duas Instituições.
 As Organizações Hospitalares carecem deste modelo de gestão para desempenhar adequadamente a sua missão. A autonomia da gestão e a clarificação do modo de financiamento (“Contratos de gestão”), associando recursos usados à produção realizada.
 A implementação dos complexos mecanismos de gestão exige conhecimentos específicos, e só pode ser levada a cabo por profissionais com competência. As actuais restrições, de mobilidade dos recursos humanos, são responsáveis por uma significativa parte do desperdício do Orçamento hospitalar, em que as despesas de pessoal rondam os 50% do Orçamento.
 Ao estabelecer critérios dominados pela “politics” para selecção das Administrações de organizações complexas públicas (hospitais), conforme a prática o demonstra e a legislação recente prevê, as tutelas afastam-se dos critérios de eficiência e da gestão eficiente de políticas (“policy”), que deviam presidir à selecção dos recursos, como nas organizações complexas privadas. Estes comportamentos são os responsáveis pelo agravamento dos níveis de despesa.

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