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A bem da Nação

AMAZÓNIA – 5

 

 

 

O «IBEROSTAR Grand Amazon» é um belo navio com 72 cabines, o que equivale a uma capacidade de hospedagem para 144 passageiros.

 

Iberostar Grand Amazon.JPG

 

Ideia inicial de um brasileiro a quem terão faltado os «meticais», foi o projecto posto à venda e procurado quem o comprasse. Saiu vencedora a empresa espanhola IBEROSTAR que é proprietária de uma rede hoteleira de certa dimensão que introduziu algumas alterações no projecto (consta que para poder dizer que se trata de um projecto espanhol, o que é totalmente discutível) e mandou-o construir em Manaus[1].

 

Concebido para navegar nos rios que o viram nascer – o Negro, o Solimões e o resultante Amazonas – é suposto não ir ao mar pois só tem 2 metros de calado. E não tem nada que ir ao mar pois é ali que ele pertence com enorme vantagem para a economia amazónica.

 

O cruzeiro tipo implica zarpar de Manaus, passear 5 dias no Solimões, aportar de regresso a Manaus e zarpar de novo mas agora para um passeio também de 5 dias no Negro. Há quem faça só uma das duas partes mas nós fizemos o programa completo e ficámos com pena quando tudo chegou ao fim. Da primeira parte transitámos 12 foliões para a segunda e foi nesta que a lotação praticamente fez o pleno.

 

Logo no primeiro dia fomos visitar uma família cabocla que nos mostrou a sua casa, o seu modo de vida, a culinária típica, enfim, o seu mundo. Vivem numa casa de madeira relativamente ampla no topo de uma margem a salvo das cheias cíclicas mas, na dúvida, erigida em palafita.

 

Caboclo[2] (caboco, mameluco, caiçara, cariboca ou curiboca) é o mestiço de branco com índio, ribeirinho que vive nas margens dos rios, mas também era a antiga designação do indígena brasileiro. Pode também ser sinónimo de caipira.

A bomba de gasolina.JPG

Posto flutuante de abastecimento de combustível

 

Os caboclos formam o mais numeroso grupo populacional da Amazónia entrando na contagem dos cerca de 44% de pessoas consideradas pardas no Brasil, grupo que também inclui mulatos, cafuzos e várias outras combinações da mistura de negros ou índios com outras raças, como negro e oriental, índio e oriental, etc. Economicamente, são pequenos produtores familiares que vivem da exploração dos recursos da floresta e da pesca.

 

O caboclo vive próximo do igapó (floresta alagada) e navega pelos igarapés que são as passagens para as canoas por dentro dos labirínticos igapós. Imagine-se o nosso espanto, turistas desprevenidos, quando constatámos que, naquela casa erigida em local tão remoto, havia luz eléctrica, arca frigorífica, TV satélite, etc.

 

Igapó.JPG

Igapó – foto feita quando navegávamos num igarapé

 

Foi Lula da Silva que lançou o programa «Luz para todos» e não nos podemos agora admirar que esta gente tenha por ele uma admiração certa. “Roubou mas fez” – ouve-se dizer. Mas eu, estrangeiro, tive mais que fazer do que me imiscuir na política brasileira.

(continua)

Em casa dum caboclo ribeirinho.JPG

Henrique Salles da Fonseca

(no jardim da casa do caboclo)

 

[1] Informações que me foram dadas pelo próprio Comandante numa das curtas conversas que tivemos.

[2] A palavra "caboclo" procede do tupi kari'boka, que significa "procedente do branco"; não confundir com “carioca” que significa “casa do branco”.

EUTANÁSIA

 

Doentes-terminais-como-minimizar-a-dor.jpg

 

 A propósito do manifesto “Direito a morrer com dignidade”

 

De entre as várias questões bioéticas contemporâneas, a eutanásia – quiçá o mais controverso, sensível e fracturante dos dilemas éticos do fim da vida – tem vindo a merecer, muito frequentemente, a atenção de vários sectores da nossa sociedade.

 

A título individual, diversas personalidades dos mais variados quadrantes — políticos e universitários, entre outros — expressaram recentemente a sua opinião através do manifesto “ Direito a morrer com dignidade”.

 

Uma discussão séria sobre esta temática deve considerar aspectos médicos e éticos, principalmente no que diz respeito ao fim de vida. No intuito de tornar mais compreensível a razão de ser deste dilema, este artigo terá em consideração, de uma forma sequencial, as questões que, em nossa opinião, são fundamentais para a reflexão sobre o mesmo:

  • O fim da vida: o processo de morrer e o momento da morte;
  • Eutanásia: definição e significado;
  • Os limites de intervenção terapêutica;

 

O fim da vida: o processo de morrer e o momento da morte

 

Na perspectiva dos cuidados médicos, o fim da vida tem duas componentes — “o processo de morrer” e o “momento da morte” — e é fundamental destrinçá-los claramente.

 

Reflectindo sobre estes conceitos, constata-se que o processo de morrer ou a caminhada para a morte é um tempo em que a pessoa pertence ao domínio dos vivos e, como tal, na área da saúde, está sujeita à responsabilidade dos seus profissionais. O médico, com os meios tecnológicos ao seu dispor, pode actuar quer no sentido do encurtamento da vida quer no do seu prolongamento. No processo de morte, a pessoa, estando viva, alimenta e vive o tempo de esperança.

 

Por seu lado, a morte ou o momento da morte pertence ao domínio do desconhecido, sendo impossível a sua descrição. É o momento da irreversibilidade.

 

As querelas éticas do fim da vida centram-se, pois, no agir do médico no processo de morrer. No seu abreviar (Eutanásia) ou prolongar (Distanásia), indevido, eticamente inaceitável, reside o cerne da questão.

 

 Eutanásia: definição e significado

 

Definição: Acto intencional de proporcionar a morte sem sofrimento a um doente atingido por uma afecção incurável e que produz dores intoleráveis. O acto é praticado por uma pessoa a pedido de outra.

 

Sinónimos utilizados: Morte assistida, morte por compaixão.

 

Na leitura e interpretação da definição acima apresentada — que é, em nossa opinião, a mais abrangente —, ficam, contudo, por esclarecer algumas premissas que tentaremos dissecar e analisar.

 

Para um entendimento correcto e sem ambiguidades deste dilema ético, iremos avaliar e comentar os enunciados da definição que estão na origem do debate e da polémica — dores intoleráveis e afecção incurável.

 

Dores intoleráveis

 

Na farmacopeia moderna a dor pode ser totalmente controlada através da administração de um ou mais fármacos. O problema reside nas consequências da analgesia.

 

A analgesia e o duplo efeito.

 

É do conhecimento geral que muitas patologias, nomeadamente as do foro oncológico, provocam nos seus estádios mais avançados dores muito fortes, por vezes intoleráveis, e refractárias à analgesia instituída, o que obriga ao escalonamento dos analgésicos; daí podem resultar consequências que, em última instância, podem estar na origem da depressão do centro respiratório e a consequente paragem cardiorrespiratória.

 

Será então aceitável, numa perspectiva ética, que um acto médico possa ter um duplo efeito, em que um deles pode pôr em risco a própria vida do doente? Não poderá esta postura ser uma forma encapotada de eutanásia?

 

O duplo efeito dos fármacos é um tema que tem merecido a atenção das mais variadas esferas da sociedade que lidam com as questões de saúde, nomeadamente na área da ética do fim da vida.

 

À luz de princípios bioéticos, no caso do duplo efeito de analgesia, parecem estar em conflito dois deveres que devem ser respeitados em todo o acto médico: o dever de não infligir o sofrimento e o dever de suprimir o mal ou o sofrimento.

 

É evidente que, a coberto do duplo efeito, um fármaco analgésico pode ser utilizado como instrumento de eutanásia. Qual a solução para esta situação?

 

Em nossa opinião a resposta pode ser encontrada num muito conhecido discurso do papa Pio XII dirigido a um grupo de médicos, no qual fez a diferenciação clara entre a eutanásia e o princípio do duplo efeito. Na sua opinião, “se entre a narcose e o encurtamento da vida não existe nenhum nexo causal directo, posto pela vontade dos interessados ou pela natureza das coisas (e seria o caso se a supressão da dor não pudesse ser obtida senão por meio do encurtamento da vida), e se, pelo contrário, a administração de narcóticos produz por si mesmo dois efeitos distintos, o alívio das dores e o encurtamento da vida, então é lícita”. Este argumento ficou conhecido como o intuito da prescrição.

 

Afecção incurável

 

Qual o sentido de “doença incurável” no contexto da tecnologia médica contemporânea?

 

No sentido clássico do termo, a doença incurável implica uma enfermidade sem cura que evolui, num prazo relativamente rápido, para a morte. Contudo, na actualidade, as realizações médicas no domínio de terapêutica mudaram, em inúmeras situações, o conceito tradicional da história natural da doença. Até há umas décadas, a evolução de inúmeras doenças, conduzia inevitavelmente, sem qualquer interferência médica, à falência do órgão em causa e à consequente morte do doente. Na origem da falência podia (e ainda pode) estar uma situação aguda ou crónica em estadio terminal. Hoje, muitos dos órgãos em falência podem ser substituídos temporária ou definitivamente por aparelhos que os substituem — hemodiálise, ventilação mecânica e pacemakers, entre outros — ou ainda pelo seu transplante.

 

A utilização de próteses mecânicas ou fármacos para a manutenção das funções vitais numa situação aguda não suscita, regra geral, qualquer dúvida. É na sua continuação ou suspensão, numa situação de doença crónica, que surgem as angústias, as dúvidas, as indecisões e por vezes o extremar das posições. Daí os dilemas.

 

Os Limites de intervenção terapêutica

 

O debate em relação à utilização continuada das próteses mecânicas tem decorrido fundamentalmente em relação aos dois cenários que em seguida se apresentam. A sua análise deve ter em consideração as questões mencionadas.

 

A avaliação global deste problema deve levar em consideração duas questões fundamentais que se encadeiam; a saber:

 

  1. O prognóstico e a qualidade de vida do doente

 

À luz do acto médico, é do mais elementar bom senso que o tratamento seja proporcional ao prognóstico esperado. Assim, numa situação clínica em que todos os indicadores revelam uma prognose muito má, é o próprio Código Deontológico da Ordem dos Médicos, no seu artigo 59, a apontar claramente que “o uso de meios extraordinários de manutenção de vida deve ser interrompido nos casos irrecuperáveis de prognóstico seguramente fatal e próximo, quando da continuação de tais terapêuticas não resulte benefício para o doente”.

 

A este propósito, também a Igreja Católica, cujo posicionamento nesta matéria tem sido muito discutido, veicula, quer no seu Catecismo quer na encíclica Evangelium Vitae, a ideia de que, perante a iminência e inevitabilidade da morte, se pode, em consciência, renunciar a tratamentos que dariam somente “um prolongamento precário e penoso da vida”.

 

Verifica-se assim que, na situação descrita, isto é, coma profundo ou estado vegetativo persistente, é não só lícita como recomendável a suspensão de determinados tratamentos, casos de ventilação mecânica, hemodiálise ou administração de aminas vasoactivas.

 

Há quem, na defesa da sua tese em favor de continuação de todos os tratamentos possíveis, argumente que a suspensão destes tratamentos implica a prática de eutanásia passiva. A utilização de tal expressão ou demonstra desconhecimento em relação a esta temática ou não passa de uma pura manobra com o intuito de lançar alguma confusão nas mentes menos esclarecidas, aproveitando o repúdio que a simples palavra “eutanásia” evoca em algumas pessoas. Como verificámos na definição mencionada, a eutanásia é um acto deliberado e premeditado, e como tal activo. Assim sendo, não é de todo aceitável, a não ser por má-fé ou ignorância, que se alvitre que a recusa da prática de distanásia, por meio de obstinação terapêutica, seja na realidade equivalente ao exercício de eutanásia.

 

A cessação ou não iniciação de algumas atitudes terapêuticas não é, todavia, totalmente consensual, dado que a alimentação, a hidratação ou a oxigenação por meios artificiais, como as sondas, não estão incluídas no grupo de medidas de tratamento consideradas extraordinárias (ventilação mecânica, hemodiálise, pacemaker, aminas vasoactivas). Assim o indica o Código Deontológico da Ordem dos Médicos, no Capítulo III, artigo 59, dedicado à morte.

 

  1. A vontade do doente, manifestada pelo consentimento informado

 

Como agir numa situação de doença crónica que evoluiu para a falência do órgão, e esta (função) só poder ser mantida com o recurso a uma prótese ou a um transplante.

 

Nesta circunstância, se o doente em pleno uso das suas capacidades cognitivas, não estando sujeito a qualquer coacção ou doença psíquica, recusar a manutenção de qualquer função orgânica por meio de dispositivos artificiais, principalmente numa situação de doença crónica em estádio terminal, deve ser respeitada a sua vontade? Ou, pelo contrário, deve prevalecer a decisão do médico ou o arbítrio da sociedade, que considera a remoção da prótese um acto de eutanásia?

 

Neste conflito de princípios — autonomia versus beneficência — qual o princípio que deve prevalecer?

 

Se, em vez da prótese, estiver em causa o transplante, pode o doente ser coagido a sujeitar-se ao mesmo? Podem o médico ou a sociedade obrigar o doente a aceitá-lo?

 

Será que aquilo que é tecnicamente possível tem que ser necessariamente imposto do ponto de vista moral?

 

A recusa em aceitar a decisão do doente não faria do consentimento informado uma mera figura de retórica? Ou será que a validade do princípio de autonomia depende, em última instância, de a decisão do doente ir ou não ao encontro da disposição do médico?

 

Nesta conjuntura, com a doença estabilizada, com a dor controlada, não estando o doente em estado depressivo e havendo o suporte afectivo da família, podemos afirmar que a probabilidade de o doente pedir a remoção dos aparelhos substitutivos de função orgânica é mínima.

 

A situação, felizmente rara, em que o pedido de remoção da prótese pode existir tem na sua origem uma doença crónica rapidamente progressiva, quando os tratamentos farmacológicos não conseguem aliviar o sofrimento quer orgânico quer psíquico.

 

Nesta situação, quando nem todo o amor e afecto dos familiares e amigos mais chegados são suficientes para no mínimo acalmar o sofrimento, qual deve ser a atitude do médico?

 

Perante este quadro, esgotados todos os recursos para convencer o doente das consequências do seu pedido, em nossa opinião a sua vontade, deve ser respeitada.

 

Pode nesta circunstância a remoção, a pedido do doente, do aparelho substitutivo da função orgânica ser considerada um acto de eutanásia? Por outras palavras, pode a remoção de um aparelho que não suprime o processo evolutivo da doença nem tão pouco mitiga a dor e o padecimento, que, pelo contrário, prolonga o processo da morte e com ele o sofrimento ser considerado de eutanásia? Pensamos que não pode nem deve ser considerada como tal.

 

Saber reconhecer os limites da ciência e da sua aplicação pela tecnologia é um acto de maturidade. Cumprir a vontade do doente, não forçando o prolongamento de vida e de sofrimento por meios tecnológicos, é respeitar o princípio de autonomia — o único princípio da moral, segundo Kant. Obrigar o enfermo, em nome da moral, a prolongar o seu sofrimento contra a sua vontade, só porque a alta tecnologia o permite, não é aceitável. Nas palavras de John Stuart Mill, na sua célebre obra A Liberdade, “sobre si mesmo, sobre o seu corpo e a sua mente, o indivíduo é soberano”.

 

Considerações finais

 

O debate em relação à eutanásia deve merecer toda a atenção dos vários sectores da sociedade. A seriedade do tema exige um conhecimento aprofundado do acto médico em toda a sua dimensão, dos princípios bioéticos que o devem reger e do Código Deontológico da Ordem dos Médicos. Impõe ainda que a argumentação na defesa das teses não tenha como sustentáculo frases feitas e lugares comuns que pouco ou nada têm a ver com a realidade dos factos.

 

Pela exposição e análise que fizemos, um acto de eutanásia, em nosso conceito, implica a administração deliberada, a pedido do doente, com as condicionantes que descrevemos, de um fármaco cujo único intuito seja provocar a sua morte. E esta atitude, rejeitamos liminarmente.

 

É nossa convicção, que uma parte assaz significativa da controvérsia quanto aos dilemas éticos do fim da vida tem na sua origem a tese de que a recusa da prática da distanásia é um acto de eutanásia passiva. O repúdio da obstinação terapêutica é um acto de boa prática médica e vai ao encontro da leges artis. Não pode nem deve ser considerado como prática de eutanásia, a não ser por má-fé.

 

Outra questão fundamental na apreciação desta temática diz respeito ao princípio de autonomia manifestado através do consentimento informado. Há limites para a sua aceitação? Se existem, quais são e quem os define? É o médico (tomando então primazia o princípio de beneficência sobre o princípio de autonomia)? Ou será a sociedade, pelos seus órgãos representativos — e com que direito? — Quem define quais os tratamentos que o doente deve aceitar e quais os que pode rejeitar?

 

É nosso entendimento, como referimos anteriormente, que numa situação aguda ou de instabilidade emocional o princípio de beneficência deve ter um ascendente em relação ao princípio de autonomia. Noutras situações, estando o doente em pleno uso das suas capacidades cognitivas e psíquicas, a sua vontade em recusar as próteses deve ser respeitada. Podemos afirmar, com algum grau de segurança, que estes pedidos surgem, na sua grande maioria, quando o doente considera que é um fardo para a família ou quando a sua dependência em relação a terceiros é um atentado à sua dignidade.

 

No universo dos dilemas éticos do fim da vida, um pedido de eutanásia — autêntico — é, felizmente, uma situação rara. A dor e o sofrimento, físico e psíquico, podem ser debelados, senão mitigados, com o vasto armamentário de que a farmacopeia moderna dispõe.

 

No casos, raros, que persistem, quem e como deve decidir?

 

Deve ser o indivíduo (médico)? Ou a sociedade, com o parecer dos tribunais?

 

Deve cada pedido ser analisado individualmente? Ou deve existir uma legislação?

 

Em nossa opinião, a eutanásia, na sua verdadeira acepção, tal como a definimos, não deve ser legalizada.

 

Não porque não sejamos capazes de abarcar o sofrimento. Não por falta de compaixão com a dor. Não por não entendermos a ausência do amanhã de esperança de quem faz o pedido. Não por sermos indiferentes ao longo e doloroso processo de morrer.

 

Somos contra a sua legalização, porque, em termos conceptuais, a solução para suprimir a dor não pode passar por matar quem sofre ─ quem tem a dor. Seria a antítese do fundamento basilar da Medicina.

 

Somos contra, porque o pedido para a eutanásia poder decorrer de a pessoa se sentir como um fardo para a família e para a sociedade, e a solicitação ser uma maneira de pôr fim ao incómodo.

 

Somos contra, porque a família e a sociedade podem deliberadamente ou por omissão fazer sentir à pessoa incapacitada, dependente e fragilizada que a sua dependência tem custos muito elevados para o agregado ou para a sociedade.

 

Em súmula, somos de opinião que a controvérsia em relação a eutanásia está eivada por muitos equívocos e outras tantas ambiguidades, e que a resposta para esta questão tão angustiante, poderá, pelo menos em parte, ser encontrada quando a mesma for reflectida à luz do outro dilema ético do fim da vida – a distanásia. 

 

Dr. Filipe Monteiro.jpg

Filipe Monteiro

Assistente Hospitalar Graduado de Pneumologia

Sub-especialista em Medicina Intensiva

Mestre em Bioética

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